Kalk in de pezen van uw schouder
Tendinosis Calcarea
Het gaat hierbij om afzetting van calciumkristallen in de pezen
van de schouder. In de regel ontstaan calcificaties in de pezen
rond de schouderkop (pezen van de rotator cuff spieren).
Meestal in de pees van de M. Supraspinatus minder vaak in de M.
Infraspinatus en de M. Subscapularis
Het is de wetenschap niet duidelijk wat exact de oorzaken
zijn die tot ophoping van kalk in de pezen van de cuff kunnen leiden.
Men denkt dat ze ontstaan in een zone van verminderde stofwisseling
waar bepaalde cellen worden aangespoord tot het verkeerdelijk vormen
van calcium. Er zijn echter ook aanwijzingen dat lokale bloedingen
in deze pezen ook tot verkalking kunnen leiden zoals na extreme
overbelasting (microtraumata in het peesweefsel) en trauma (ongeval...
bijv een val op de schouder).
Synoniemen van deze aandoening:
• tendinitis calcarea
• calciumdeposit in de rotator cuff
• hydroxyapatietdepot in de rotator cuffpezen
• calcifying tendinitis
De pathologie:
Bij 3 tot 5 % van de bevolking kunnen deze kalkdepots worden waargenomen.
In 1/3 tot de 1/2 van deze gevallen komt het tot klachten in de
schouder. Iets vaker bij vrouwen en vaak tussen het 40e en 50e levensjaar.
De helft van de patienten heeft in beide schouders depots. Echter
het hoeft niet in beide schouders pijn te doen. Mijn observatie
is dat wanneer pees + kalk de totale dikte van de pees met 2 mm
vergroten de kans op klachten (causaal aan de verdikking) zeer groot
wordt.
Oorzaken:
• De calcificaties staan meestal niet in verband met een ongeval
of met overbelasting.
• Er is geen relatie met de dominante zijde (re of li handigheid).
• Meestal worden deze klachten gezien bij mensen met eerder
een kantoor- of bediendefunctie.
• Er is ook geen relatie met:
-aderverkalking;
-artrose;
-osteoporose;
-calciuminname via de voeding;
-zware arbeid in het verleden.
Symptomen
In het stadium
dat er calciumdepots worden gevormd, zijn er meestal weinig klachten.
Naarmate het calciumdepot groter wordt, kunnen er wel impingement
klachten (inklemmingspijn) ontstaan.
Dit ontstaat doordat de verdikte pijnlijke pees in conflict komt
met het beenderig dak (acromion) boven op de schouder en de daartussen
liggende slijmbeurs.
Tijdens het gecalcificeerde stadium zijn er dus activiteits-gebonden
klachten maar kan er ook avondlijke pijn zijn als men op de schouder
gaat liggen.
De meeste pijn die dan wordt waargenomen wordt gerefereerd of aangegeven
t.h.v. het zijdelings aspect van de bovenarm.
In de periode dat het depot spontaan gaat resorberen (opgenomen
worden in het lichaam), kan er door toegenomen druk in de pees een
periode van hevige pijn zijn.
Als het calciumdepot zich echter vrijzet in de slijmbeurs die zich
tussen de pezen en het schouderdak bevindt, kan er een echte hyperacute
(en hyperantalgische) zeer pijnlijke fase optreden. (klinische
beeld van een acute bursitis)
Simplistisch kan worden aangenomen dat hoe heviger de pijn, hoe
korter de duur zal zijn (in de regel 2 tot 5 dagen).
Patiënt kan dus jaren regelmatig periodes van matige pijn hebben
als hij te veel bovenhoofdse activiteiten heeft gedaan die een irritatie
uitlokken. Als daarentegen het calcium plots gaat vrijzetten, kan
een hevige pijnopstoot optreden waarin patiënt de schouder
niet meer kan gebruiken. Vaak is dit “het begin van de genezing”.
Kalk is uiteindelijk weg uit de pees welke uiteindelijk zal genezen
en minder dik zal zijn, het vastlopen cq aanlopen van de pees (impingement)
zal verdwijnen waardoor er geen pijn meer optreedt en meer kracht
in de cuffspieren zal ontstaan en de funktie van de schouder in
zijn geheel zal verbeteren.
De klachten zijn dus erg afhankelijk van het stadium waarin de calcificatie
zich bevindt.
Onderzoek
De fysiotherapeut/manueeltherapeut/arts
zal bij het klinisch onderzoek vaak vaststellen dat er een pijnlijk
moment is bij het actief en passief omhoog brengen van de arm Painful
Arc.
Vaak is er tevens een gestoord ritme tussen de normale beweeglijkheid
van het schouderblad t.o.v. de borstkast en de beweging tussen schouderblad
en bovenarm.
De kracht om de arm te heffen, is vaak verminderd door de pijn die
tegelijkertijd wordt waargenomen.
Als de klachten langer aanblijven, kan de spier die deze beweging
moet uitvoeren, sterk verzwakken en tevens atrofie vertonen. Deze
zwakte leidt vaak tot meer actieve instabiliteit en grotere kans
op inklemming en dus een versterking van de neerwaardse spiraal.
De klassieke radiologie en echografie zijn de beste basisonderzoeken
voor deze pathologie. Wij doen bij onderzoek met vermoeden van deze
schouderpathologie een geprotocolleerd echo-onderzoek van de schouder
om letsel van de pezen en eventuele kalkdepots te traceren.
Radiologie laat toe om een soort classificatie uit te voeren van
deze calcificatie die vooral belang heeft in het voorspellen van
het verloop (de prognose).
Algemeen kan worden aangenomen dat hoe denser en homogener en hoe
beter afgelijnd deze calcificaties zijn, hoe minder er reeds neiging
is tot spontane resorptie. Hoe beter afgelijnd, hoe meer het vaak
gaat om een pasteuse, tandpasta-achtige collectie van calcium en
hydroxyapatietkristallen.
Bij de meer wazige calcificaties is ofwel resorptie aan het optreden
ofwel gaat het reeds om erg harde, kalkachtige afzettingen die moeilijker
te verwijderen zijn. Vergelijkende radiografies kunnen de evolutie
van het calciumdepot aantonen. De echografie is zeker een goed diagnosemiddel,
zeker bij de acute slijmbeursontstekingen. Het verloop van een behandeling
met ESWT kan goed gevolgd worden met echografie (resorbtie en desintegratie)
De echografie heeft wel een minder prognostische waarde.
Andere onderzoeken:
Een artro-CT, een CT of een artro-NMR kunnen nuttig zijn om calcificaties
beter te lokaliseren als voorbereiding op een operatie of om een
andere pathologie uit te sluiten maar ze brengen weinig bij aan
de diagnose van een calciumdepot zelf.
Therapieën
Bij de keuze van uw therapie zal uw arts rekening
houden met het spontane verloop van de ziekte, de aard van de klachten,
klinisch onderzoek en het radiologisch beeld van de calcificaties.
In functie van de klachten heeft de arts de mogelijkheid om uit
volgende therapieën te kiezen:
1. symptomatische conservatieve behandeling:
Al deze technieken zijn louter gericht op de peesontsteking en hebben
niet zo direct tot doel om het calciumdepot te laten verwijderen.
Men gaat dus louter symptomatisch volgens de klachten behandelen:
• relatieve rust, eventueel zelfs met mitella;
• analgetica of pijnstillers,
• ontstekingswerende middelen in tabletvorm;
• lokale fysiotherapie onder de vorm van ultrasound interferentiestroom
en eventueel iontoforese;
• Ijsapplicaties;
• Infiltraties met lokale verdovende middelen;
• Infiltraties met corticoide preparaten (meestal in combinatie
met een lokaal verdovend middel).
Opmerking:
Bij de hyperalgische (zeer pijnlijke) acute fase
waarbij patiënt een pseudo-paralyse (pseudo verlamming) van
de arm vertoont (beeld van een acute bursitis) , hebben lokale corticoide
infiltraties (injecties met ontstekingsremmende middelen) zeker
hun nut om deze acute pijnlijke periodes te overbruggen.
Bij de revalidatie moet patiënt goed ingelicht worden over
de mogelijke flush of de storing van de suikerspiegel (bij diabetispatiënt)
die na de injecties kunnen optreden.
Anderzijds zal patiënt erover ingelicht worden dat 2 a 3 corticoide
injecties geen nadelige gevolgen hebben op het bot, de pezen of
het gewricht.
2. techniek om het calciumdepot te verwijderen:
• Needling :
Dit was vooral vroeger een populaire techniek
waarbij men onder lokale verdoving, al dan niet onder controle van
een radioscopie, het calciumdepot aanprikte en vervolgens met een
zoutoplossing en een verdovend middel uitspoelde.
•
ESWT: Extracorporeal Shock Wave Therapy
Hoewel deze techniek nog veel controverse
kent, wordt ze meer en meer gebruikt voor behandeling van dergelijke
calciumdepots. Naar analogie met de ESWL, zoals gebruikt voor de
nierstenen en galstenen, is men sinds de jaren ’90 deze techniek
ook gaan gebruiken voor weke-delen-behandelingen. Toch zijn er de
laatste tijd meer en meer studies die bewijzen dat er een redelijk
goede succeskans kan gegeven worden bij dergelijke therapie: tussen
de 50 en de 65 %. In tegenstelling tot operatieve ingrepen is deze
slaagkans dus lager. Maar anderzijds gaat het om een niet-invasieve
of niet-ingrijpende techniek die meestal (altijd) ambulant uitgevoerd
kan worden.
De behandeling gebeurt niet onder lokale verdoving.
Gezien de behandeling niet terugbetaald wordt door de mutualiteit
wordt door sommige ziekenhuizen hiervoor een forfait aangerekend.
• Artroscopisch of
open chirurgische resectie:
Als er geen conservatieve houding wordt aangenomen,
is de meest gangbare techniek voor het verwijderen van een calciumdepot
de artroscopische weg. Via een naaldvormige lens wordt een kijkoperatie
uitgevoerd in het gewricht en vervolgens ook in de slijmbeurs.
Ingreep
Deze ingreep gebeurt meestal onder algemene narcose.
Door de pezen van de schouder langs de bovenzijde te bekijken, wordt
het calciumdepot al dan niet met de naald of met palpatie opgezocht.
Vervolgens wordt het calciumdepot ingesneden, leeggeduwd en uitgecuretteerd.
Nadien wordt de slijmbeurs waarin de calciumkristallen vrijkomen,
goed gespoeld.
In sommige gevallen zal uw chirurg beslissen om tegelijkertijd
bij deze kijkoperatie ook een “decompressie”
uit te voeren.
Als er immers weinig calcium vrij zet uit de pees, zal hij toch
extra ruimte willen maken voor deze gezwollen pees en hiervoor een
deel van het bot aan de rand van het schouderdak wegnemen.
Of er al dan niet een acromioplastie of decompressie nodig is,
zal uw chirurg vóór of tijdens de operatie beslissen.
De revalidatie zal weinig afhangen van deze decompressie.
-Complicaties
-De complicaties van de conservatieve
behandeling zijn nagenoeg afwezig.
-De complicaties van de ESWT zijn eveneens minimaal. Soms kan er
een zeer pijnlijke periode volgen als het calciumdepot zich spontaan
gaat vrijzetten.
-De complicaties na de
artroscopische ingreep:
Elke ingreep kan infectie geven,
al is de kans hier zeer klein.
De meest gevreesde complicatie is het ontwikkelen van een frozen
shoulder door een inflammatie van het kapsel van het schoudergewricht
zelf.
Dit wordt best voorkomen door de schouder zo snel mogelijk zelf
te mobiliseren.
Revalidatie
Na conservatieve therapie, infiltraties of ESWT is er geen specifieke
revalidatie vereist.
In de postoperatieve fase na artroscopie of mini-open chirurgische
resectie gaat patiënt instructies krijgen om zo snel mogelijk
de mitella uit te laten en deze enkel binnen de noden van het comfort
te gebruiken.
Men zal de instructies krijgen om zo snel mogelijk de arm voor-achterwaartse
circulaire bewegingen te laten pendelen.
Dit moet men doen door progressief meer het lichaam naar voor te
laten buigen, terwijl men deze pendeloefeningen 3x/dag gedurende
10 min. uitvoert.
Vaak zal uw chirurg bij de controleraadpleging ook fysiotherapie
adviseren als de mobiliteit traag herstelt.
In de postoperatieve fase zijn ontstekingswerende middelen in tabletvorm
en lokale ijsapplicaties ten zeerste aan te raden.
Ook voor de artroscopie van de schouder wordt door de meeste ziekenhuizen
een forfait aangerekend voor het gebruik van disposable materialen.
De revalidatieduur zal erg verschillen van patiënt tot patiënt
en kan 1 tot 3 maanden bedragen.
Afhankelijk van het beroep zal de postoperatieve arbeidsongeschiktheid
variëren van 4 tot 12 weken.
Deze tekst is overgenomen van de site
Orthopedie Waasland |
