Richtlijnen voor Infiltratie van Corticosteroïden; hoeveelheden
/ volumina
Zie ook voor
dit onderwerp de standaard (richtlijn) voor huisartsen
bij schouderklachten:
Medicamenteuze therapie
Desgewenst: voor 2 weken paracetamol (4 dd, max. 4000
mg per dag); tweede keus of bij onvoldoende resultaat:
ibuprofen (3 dd, max. 2400 mg per dag), diclofenac (3 dd,
max. 150 mg per dag) of naproxen (2 dd, maximaal 1000 mg
per dag); bij verbetering met 1-2 weken verlengen
Bij onvoldoende verbetering: lokale injectie met 1 ml
triamcinolonacetonide 40 mg/ml (eventueel plus 2 ml lidocaine
20 mg/ml) in de subacromiale ruimte: painful arc, pijn
eind abductie, bewegingsbeperking van vooral abductie in
het glenohumerale gewricht (intra-articulair): bewegingsbeperking
van vooral exorotatie: Materiaal en uitvoering: subacromiaal:
naald 5 cm; prik circa 2 cm onder midden laterale rand
acromion; voer op tot ruim onder acromion glenohumeraal:
naald 4 cm; prik circa 1 cm onder dorsolaterale hoek acromion;
voer op in richting van processus coracoideus tot humeruskop
Voor verdere informatie oner de huisartsen richtlijn bij
de behandeling van schouderklachten. http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M08/start.htm |
Infiltratie met corticosteroïden
De infiltratie hiervan is zeer effectief in veel gevallen . Ze
staan in schril contrast met de medicatie in tabletvorm {systemische
corticosteroïden} die zich over het hele lichaam verspreid en meerdere
nadelige neveneffecten kan hebben. De infiltraties zijn gelokaliseerd
en hebben hun ontstekingsremmende werking op de plaats van infiltratie
en er wordt maar heel weinig teruggevonden in de bloedsomloop in
de eerste 24 uur na toediening.
| Waar? |
Doseringen (methylprednisolon
acetate of triamcinolon acetonide) |
Volume (corticosteroïden
+ lidocaine) |
| 1. Schouder(gleno-humerale gewricht
) |
40-80 mg |
3-10 ml |
| 2. Schouder (subacromiale bursa) |
20-40 mg |
3-5 ml |
| 3. Schouder (acromio-claviculaire)
gewricht |
10 mg |
1-2 ml |
Er zijn dus 3 schouderregio's waar men gewoonlijk infiltreert
met bovengenoemde middelen.
- In het gewricht dus binnen het gewrichts kapsel
- In de bursa subacromialis
- In het acromioclaviculaire gewricht ofwel ac gewricht =
gewricht tussen sleutelbeen uiteinde en het acromion = deel
van het schouderblad.
1. deze wordt gebruikt bij chronische en acute capsulitis beelden
van de schouder zie fig. 1 (frozen
shoulder ofwel capsulitis adhaesiva) en synovitis (reumatoïde
artritis). Deze injecties kunnen van voren en van achter
in de schouder worden gegeven en zijn technisch niet moeilijk.
Er worden 2 punten getekend op de huid.
Nu volgt een beschrijving van een infiltratie vanaf de achterzijde.
1. Het punt aan de voorzijde is het proc. coracoideus 2 cm
mediaal en 2 cm distaal van het sleutelbeen
2. het punt aan de achterzijde wordt gegeven 1 cm onder en
1 cm mediaal van posteriore hoek van het acromion.
Nu wordt de naald van achter op dit punt 2 in de richting van
punt 1 ingebracht totdat gevoeld wordt dat hij in de gewrichtsholte
is en vrij kan bewegen waarna het middel bijv. lidocaine kan
worden ingespoten. Zie plaatje.
2. Infiltraties voor de schouder schoudercuff tendinitis/subacromiale
bursitis kunnen in de bursa subacromiale worden gegeven of in
het glenohumerale gewricht (als er bewijs is voor een capsulitis)
of beiden.
Er bestaat altijd een risico dat er per ongeluk in peesweefsel
wordt gespoten met verkeerde middelen wat tot verzwakking en
scheuring van pezen/spieren in de schouder kan leiden. Vandaar
dat men beter het middel triamcinolon hexacetonide vermijd en
kiest voor methylprednisolon acetaat of triamcinolon acetonide.
Wel is het triamcinolon hexacetonide bij hardnekkige synovitis
bijv van een reumatische knie, pols, elleboog of schouder effectiever
gebleken.
De naald wordt posterolateraal ingebracht richting anteromediaal
onder het acromion met de punt gericht op de onderzijde van het
acromion. De infiltratie moet misschien 1 x worden herhaald als
dit nodig is na 2 weken. Zie Plaatje
3. Artritis van het ac gewricht kan op zichzelf stand zijn of
in combinatie voorkomen met een impingement syndroom door osteophytenirritatie
van de rotatorenmanchet en tendinitis. De naald wordt in dit
geval van boven ingebracht in het ac gewricht bij een zittende
patiënt met afhangende arm zodat de gewrichtspartners iets van
elkaar wijken. Een korte naald wordt ingebracht onder een hoek
van 30 gr naar mediaal. Zie Plaatje
Negatieve effecten van corticosteroïden.
Locale en algemene (systemische) nadelige neveneffecten door toediening
van corticosteroïden kunnen zijn:
Lokaal:
Pijnlijke Branderigheid (ontstekingsreactie op het infiltraat
na de injectie) :
5% van gevallen direct na periarticulaire infiltraties.
Grotere groep paar uur na de intraarticulaire infiltraties
en duren soms tot 24 uur erna. Eventueel een verbetering van
deze situatie als er een nonstereoide ontstekingsremmer wordt
toegediend na het ontstaan hiervan. Ook kunnen lokaal aangewende
ijspakkingen koeling geven en de situatie tot rust brengen. Mocht
er na 24 uur nog eenzelfde situatie zijn (hevige pijn) moet er
aan een infectie gedacht worden.
Huidatrofie :
door slechte infiltratie techniek , overdosering, te groot
volume, foutieve plaatsing infiltratie. Niet reversibel!
Hypopigmentatie:
bij oppervlakkige toediening. Ontstaat weken na toediening.
Is wel reversibel. Situatie kan na 2 jaar weer verbeteren.
Onderhuidse vetatrofie
Peesruptuur {scheuring}:
door infiltratie direct in peesweefsel. Meest bekende is
de iatrogene achillespees ruptuur Maar ook iatrogene rupturen
van de lange bicepspees en van de M. supraspinatus na infiltraties
subacromiaal ivm tendinitiden van de rotator cuff zijn bekend!
Infectie:
Komt weinig voor. 1 op de 14000 infiltraties (Hollander JL.
Intrasynovial therapy. In: McCarty DJ, editor. Arthritis and
allied conditions: a textbook of rheumatology. 10th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger; 1985. p. 543.)
Stereoide arthropathie:
Relatief zelden. Eerst mogelijk na meerdere intraarticulaire
infiltraties.
Algemeen:
Gevoel van zwakte {flauwvallen}:
door angst en pijn.
Anafylactische reactie:
epiniphrine moet altijd in de buurt zijn om deze reactie
te kunnen neutraliseren!
Blozen {gezicht}:
Kan meerdere dagen aanhouden en is vervelend voor patiënten.
Zeker als je van te voren niet bent geïnformeerd. Komt bij circa
40 % voor! Goedaardig dus en van voorbijgaande aard, 1 a 2 dagen.
Voorbijgaande ontremming van de hypofyse:
heeft geen klinische consequenties!
Voorbijgaande hyperglycemie:
bij diabetici
Arteriële hypertensie:
zeer zelden
Chronische adrenaline suppressie {onderdrukking}:
zeer zelden, en enkel bij te vaak en te snel achter elkaar.
Iatrogeen Cushing syndroom:
zeer zelden, en enkel bij te vaak en te snel achter elkaar.
Menstruatie onregelmatigheden:
zeer zelden, en enkel bij te vaak en te snel achter elkaar.
Osteoporose:
zeer zelden, en enkel bij te vaak en te snel achter elkaar.
Osteonecrose:
zeer zelden, en enkel bij te vaak en te snel achter elkaar.
De procedure
De infiltraties kunnen in elke praktijk gegeven worden. Belangrijk
de sterilisatie van huid en naald (ethyl-alcohol >75 %) of bijv
met betadine. Bij alcohol 1 minuut en betadine 2 minuten inwerking
alvorens te infiltreren ivm antibacteriële werking.
|
