Impingement is de basis voor veel schouderproblemen. Impingement staat voor inklemmen en dat is precies wat er gebeurt in de schouder. De weke delen (pezen, slijmbeurs) raken geïrriteerd verdikken verlittekenen, raken gezwollen, en eventueel gaan deze processen over in kalksporen of kalkdepots. Soms wel soms niet goed zichtbaar op de foto maar herkenbaar voelbaar met de vingers als de schouder passief wordt bewogen tijdens het klinische onderzoek bij uw fysiotherapeut of manueel therapeut of huisarts. Als de weke delen vaker inklemmen wordt het ingeklemde weefsel slechter en slechter en kunnen deze plekken langzaam achteruitgaan in kwaliteit en kunnen er spontane scheurtjes optreden die tot nog meer klachten aanleiding geven. Om de behandeling van deze situatie inzichtelijk te maken is het belangrijk voor u zich te realiseren dat er ruimte is tussen het ligamentum coracoacromiale en de humeruskop en tussen de humeruskop en het acromion (zie hiervoor het plaatje click hier). De slijmbeurs (bursa subacromiale) en de rotator cuff (spieren/pezen die het schouder gewricht zijn actieve stabiliteit geven) zijn de structuren die onder dit dak kunnen inklemmen. (Click hier om deze situatie te zien. In dit plaatje wordt de slijmbeurs (bursa subacromiale) tussen het ligamentum coracoacromiale en de humeruskop ingeklemd in een 80 graden abductie positie).

In de praktijk zie ik veel patiënten met dit soort klachten. Meestal zijn ze al enige malen geïnfiltreerd en hebben ook fysiotherapie gehad. De klachten echter zijn chronisch; bestaan maanden tot jaren en zijn sterk limiterend invalidiserend voor dagelijkse bezigheden als strijken, ramen lappen, bal/tak gooien, racketsporten, slapen cq liggen op de schouder etc. etc. Het is een grote uitdaging deze problemen toch zover onder controle te krijgen dat de kwaliteit van bewegen, de bewegingsvrijheid, en de functie bij dagelijkse bezigheden en de sport verbeterd kan worden. Vaak is extra aandacht nodig om de schouder na afloop van de behandeling goed te houden. Dit extraatje kan bestaan uit dagelijkse automobilisatie oefeningen en/of training van de cuff spieren.

Als patiënten de schouder langere tijd als pijnlijk hebben ervaren bij sport en andere bezigheden waarbij de schouder gebruikt moet worden, dan zijn er een aantal zaken die de belastbaarheid van de schouder reduceren.
Met name de kracht en het uithoudingsvermogen van de cuffspieren hebben te lijden. Maar ook het bewegingsgevoel en de coördinatie van bewegen. Bewegingen die pijn doen of pijn deden worden en blijven foutief uitgevoerd waardoor de situatie niet kan verbeteren. Dit resulteert in nog vaker en intensiever inklemmen waarmee de situatie verder kan verslechteren.

Deze negatieve spiraal (naar mijn ervaring vaker bij de non-dominante arm omdat hier de coordinatie cq bewegingsgevoel slechter was en is) is er de oorzaak van dat de situatie niet te verhelpen is en verbetering enkel door operatie verholpen lijkt te kunnen worden. Echter ook hier is evenals bij de frozen shoulder goede behandeling door de fysiotherapeut of manueel therapeut mogelijk.

Operatief ingrijpen en conservatieve behandeling (training van de schouder onder begeleiding hebben beiden een even goed resultaat met name bij aandoeningen van de rotattor cuff vergeleken met placebo (Brox et al. 1993)

De volgende punten zijn van belang:

1. Het zich realiseren en vinden van de oorzaak van de inklemming
2. Het vinden van de plaatsen in de weke delen die dolent, verdikt en verhard zijn.
3. Het vinden van de zwakte in de spiergroep die de kop mooi in de kom moet centreren.
4. Het kunnen vinden van de foutieve coordinatie bij bewegen
5. Het vinden van verkortingen (ook kapsel) die normale gewrichtsvrijheid limiteren en mede impingement verergeren.
6. Het uitleggen van de reden dat dit gebeurt is en aangeven van de mogelijkheden van verbetering
7. Het motiveren van de patient om anders om te gaan met de arm.
8. Aanleren van een automobilisatie programma waarbij pijn een rol mag spelen. Juist het steeds vermijden van de pijn leidt uiteindelijk tot vereregring. (de negatieve spiraal)
9. Aanleren van oefeningen die goede coordinatie terug brengen. zowel met als zonder haltertje.

De eerste fase van de behandeling bestaat uit:

• Lokale diepe fricties op plekken in punt 2 genoemd. Deze fricties zijn pijnlijk als ze worden toegediend en blijven 1 tot 2 dagen een beurs gevoel geven in en rond de schouder met name in rust en bij aanraking van de plek die behandeld is. In sommige gevallen met name bij ouderen met reeds een lange ziekte geschiedenis treedt lichte blauw kleuring op na de fricties. Het weefsel wordt ook door de frictie letterlijk beurs gemaakt. In de praktijk zijn deze fricties zeer effectief reeds na 3 tot 4 behandelingen en zijn meestal na 2 tot 3 x niet meer zo sterk beurs
• mobilisatie van het glenohumerale gewricht waarbij zowel aan capsulaire als aan myogene rek moet worden gedacht. nadruk ligt meestal op het rekken van het 1;dorsale kapsel en van de 2;endorotatie en 3;extensie in endorotatie en de 4; adductie in lichte extensie (om verhard niet-elastische verlittekende (mogelijk degeneratieve) cuffdelen van met name de supraspinatus te rekken. Verder moet het klinische beeld uitsluitsel geven welke bewegingen van het glenohumerale gewricht in een automobilisatieprogramma moeten komen om de joint play te verbeteren. zie punt 5 en 8.
• Het aanleren van een goed bewegingsritme waarbij met name de activiteit van de cuffspieren van belang zijn om er zorg voor te dragen dat de kop goed en stevig in de kom wordt getrokken voordat er middels een hefboom (letterlijk armlast) wordt bewogen. Dit is moeilijk echter uw therapeut zal deze tekst goed begrijpen!
• Het in het begin van de behandeling trainen van de cuffspieren in voorgepositioneerde posities (placing). Dit omdat bij isotonische bewegingen vaak de inklemming en de optredende pijn direct als bescherming de kracht van de schouderspieren reduceren (pathoparetisch).

• Deze eerste fase zal leiden tot reductie van pijn,
• Toename van de bewegingsvrijheid
• Het kunnen uitvoeren van meer armfuncties in het dagelijks leven met iets meer kracht, meer controle en minder pijn.

Site under construction.