Het "Impingement syndroom" van de schouder
___________________________________Anatomie:
Als wij een beweging maken met de arm zal zich in het schoudergewricht
de kop bewegen in de kom.
De kop zit aan de bovenarm en de kom die veel kleiner is bevind
zich op het schouderblad.
Aan de bovenkant van het gewricht zit een botstuk (het acromion)
van het schouderblad en een belangrijk stevig ligament (een band
en wel het ligamentum coracoacromiale).
zie fig. 1 hieronder.
Deze 2 structuren vormen als het ware een dak boven het gewricht.
Tussen dit dak en de kop van de bovenarm bevinden zich pezen, de
kapsel en een slijmbeurs.
Als nu de ruimte tussen
het dak en de kop van de bovenarm te nauw
wordt zal er inklemming plaatsvinden (impingement) van
de weke delen (spieren pezen, slijmbeurs en kapsel of banden).
 |
We kijken van de zijkant tegen
het kommetje aan van een linker schouder. Dus links is de voorzijde
van het lichaam en rechts de achterzijde. En zien de 2 delen
waaruit het dak van het schoudergewricht bestaat. Het acromion en
het rood ingekleurde ligament (ligamentum
coracoacromiale). De kop en de bovenarm zijn
dus weggelaten.
Het labrum is
een kraakbenige ring om de kom die deze vergroot
en door zijn flexibiliteit shock absorberend werkt
en bewegingen van de kop stuurt en daarmee toch ook
zorg draagt voor een stabieler gewricht . Het labrum
is te vergelijken met een meniscus in de knie.
fig. 1
|
___________________________Oorzaken
(primaire aethiologie):
Deze ruimte kan te
klein worden als gevolg van:
- verdikking van de weke delen
- door
kalksporen of
- door botgroei (subacromiale
exostose)
- hoogstand van de humeruskop
door degeneratieve processen in de rotator cuff (cuffscheuren)
Ook wordt wel aangenomen dat de vorm van het acromion
aanleiding kan zijn voor vergrote kans op impingment. Clik
hier voor het zien van deze vormen.
Ook kan vermoeidheid van de diepe schouderspieren {die
er voor moeten zorgen dat de kop goed in de kom blijft},
er voor zorgen dat de kop tijdens activiteit niet goed meer door
de cuff gecentreerd
kan worden en te ver naar boven wordt getrokken waardoor de ruimte
te klein wordt en inklemming optreed (secundair
impingement; secundaire aethiologie)).
Hierdoor kan ontsteking (irritatie) optreden van de weke delen
met als gevolg pijn, bewegingsbeperking en krachtsverlies.
Vaak vinden we een "painful
arc" en
vinden we pijn bij aanspanning van de spieren die betroffen zijn.
________________________Oorzaken (secundaire aethiologie)
netto effect van het niet
goed centraal blijven van de kop in de kom en een
migratie naar ventraal craniaal (voor boven)
- Instabiliteit ((Jerossch
et al. 1989,Leroux et al.1994)
- neurologische insufficientie
- kapsulaire beperking (meestal
posterior (achter))
- spierdysfunctie
- spierdysfunctie
door vermoeidheid met afname bewegingsgevoel
(sensoriek) (Carpenter et al. 1998)
Mijn ervaring is dat veel schouderproblemen het gevolg
zijn van een doorgemaakt trauma of
de hierboven beschreven vermoeidheid. Ook hier dus een disbalans
tussen belastbaarheid en belasting. Vaak
zal dus wanneer iemand voor het eerst met schouderklachten
de praktijk bezoekt een goede kracht en stabiliteit status moeten
worden gemaakt om deze overbelasting in kaart te brengen. Goede
navraag over het gebruik van de arm tot nu toe en doorgemaakte
ongevallen en beoefende sporten is essencieel om de oorzaak
te achterhalen. De behandeling zal uiteindelijk om herhaling
te voorkomen moeten besluiten
met
een kracht/stabiliteit trainingsprogramma (preventie).
Verder is het belangrijk tijdens het passieve en actieve bewegingsonderzoek
middels subacromiale palpatie de crepitus en de mogelijk de tegen
het acromion oprollende bursa te voelen. Het aktiebve onderzoek
kan goed in stand worden bekeken. Voor het passieve onderzoek adviseer
ik zijlig en als onderzoeker staande achter de patient. Zowel de
passieve rom als menig test kan in deze poisitie worden gedaan.
Enige ervaring in de juiste handvatting van de arm (zekerheid
bieden) is een vereiste om goede ontspanning en daarmee goede bevindingen
te verkrijgen en conclusies te kunnen trekken. Ook zorgvuldige
palpatie van de weke delen van het tuberculum majus massief en
het verloop van de cuff richting origo vanuit de insertie is belangrijk
om de mogelijke verhardingen fibroseringen en verkalkingen te kunnen
waarnemen. Als deze gevonden worden en deze voor uw gevoel samen
hangen met het impingement en/of pijn bij bewegen zijn frikties
van dit weefsel zeer adequaat. In onze praktijk komen juist veel
patienten die al jaren last hebben van impingement klachten (pijn
en bewegingsbeperking) in de schouder. Frikties van deze weke delen
proliferaties en het
aanleren
van
een intensief
automobilisatie programma van het glh gewricht etc blijkt zeer
effectief !! Click
hier voor meer informatie.
Op het nu volgende plaatje ziet u hoe een inklemming plaats heeft
van de weke delen tussen het dak en de kop van de bovenarm.
 |
De re. schouder van voren. De
slijmbeurs wordt bij het zijwaarts heffen van de arm onder
het ligament ingeklemd. Het processus
coracoideus is
tevens een botstuk van het schouderblad en is o.a.
een aanhechtingsplaats voor het ligamentum
coracoacromiale .
Ook
onder het niet zichtbare acromion kunnen weke delen worden
ingeklemd. |
Het impingement syndroom zien we dus vaak vanaf 40 a 50 jaar,
bij mannen vaker dan bij vrouwen. Vaak pijn bij liggen op de
schouder met name 's nachts, bij werkzaamheden boven het hoofd,
en bij sporten met veel beweging boven het hoofd zoals tennis
badminton etc.
Er wordt geopereerd als er met de conservatieve methode geen
bevredigend resultaat wordt bereikt
click hier voor meer informatie.
Er
wordt vaak conservatief nabehandeld met goed resultaat Click hier
voor meer informatie.
Bij het onderzoek zullen vaak worden aangegeven in het vraaggesprek;
* Trekkende pijn zijkant bovenarm beginnende net onder de schouder
tot midden bovenarm.
*Pijn bij heffen van de arm
* Pijn in het begin eerst na activiteit (bijv sport)
later ook vaker gedurende activiteit en tot slot meer continue
pijn
ook 's nachts.
* Pijn bij langer liggen op de arm/schouder.
* Pijn bij langer de arm naar voren en iets omhoog houden bijv.
krant ophouden, autorijden
* Leeftijd tussen 30/40 en 70++ , vaak weinig fysiek actieve
mensen, plotselinge toename schouder belastende activiteit
Bij het bewegingsonderzoek zal te zien of te vinden zijn;
* Een "painful
arc" tussen
de 60 en 130 graden praktisch normale rom. veelal wel eindstandige
pijn bij flexie en abductie met overpressure.
* Krachtsverlies/zwakte bij bepaalde bewegingen,
en pijn bij bepaalde bewegingen tegen weerstand.
* Uitwijkbewegingen bij het heffen (flexie of abductie)
van de arm om de pijn te ontwijken. Via een gecombineerde exorotatie
zal minder inklemming optreden omdat het tuberculum majus naar
buiten en achter wegdraaid en zodoende veel minder conflict heeft
met het acromion.
* Pijn in de eindgrens van abductie en flexie.
Enkele test bewegingen kunnen het impingement syndroom bevestigen.
De Hawkins en de de Neer test kunnen worden gedaan om het
inklemmen van weke delen tussen het ligament en/of het acromion
aan te tonen.
Uit een onderzoek blijkt de Hawkins test inderdaad het subacromiaal
impingement te testen. Bij een gelijktijdig aanwezige positieve
Neer moet ook andere pathologie verondersteld worden.(1) Beiden
zijn betrekkelijk valide inhet opspren en diagnosticeren van subacromiale
bursitis en partieel en compleet cuff
letsel van de schouder(2)
* Mocht er geïnfiltreerd worden met lidocaine (middel
tegen pijn) tussen het dak en de kop van de bovenarm dan
zal er wel inklemming optreden maar geen pijn meer bij
het heffen
van de arm. Dit middel wordt gebruikt om de diagnose te
kunnen stellen en andere pathologie te kunnen uitsluiten (differentiaal
diagnostiek) {zie plaatje infiltratie
hieronder}
dus
als de patient direct na de infiltratie wel in staat is de
arm te heffen en voor de infiltratie niet, is het bewijs
geleverd dat er subacromiale irritatie is op basis van subacromiaal
impingement.
 |
Plaatje infiltratie |
Een andere viesie op het ontstaan van pijn in de schouder bij
het heffen is een (primaire) tendopathie die veroorzaakt wordt
door circulatieproblemen (hypovascularisatie) van
de pezen van de schouderspieren (cuffspieren) en in het bijzonder
die van de suparaspinatus pees. De slechte doorbloeding en degeneratie
bevindt zich dan in de pees en meer aan de onderzijde dus het
deel dat niet direkt in kontakt komt met het acromion maar het
deel dat onder trek en drukbelasting staat bij de aanhechting
van de supraspinatus pees bij de aanhechting (aan de gewrichtszijde
van de cuff).
Mechanical (extrinsic)
and degenerative (intrinsic) factors are involved
in the pathogenesis
of impingement
syndrome.(Ogata, Ozaki)
Postero Superior Impingement. (internal
Impingement)
Bij
vergrote glenohumerale extensie tijdens/in
de abductie exorotatie posiitie (werppositie) kan impingement optreden
aan de gewrichtszijde van de supraspinatus insertie regio
aan het tuberculum majus (soms ook van de infraspinatus)
en het labrum achter boven (posterosuperior) zijde.
Deze pathologie die in wezen
berust
op lichte hypermobiliteit
zal in de meeste gevallen als het om sporters gaat verholpen
kunnen worden door een reeving van het kapsel aan de voorzijde
van het glh. gewricht. In sommige gevallen kan een slechte
(werp) techniek omgebogen worden zodat deze vorm van impingement
wordt beperkt. De IRRS test is een test die onderscheid
zou kunnen maken tussen een subacromial outlet impingement
en een intra-articulaire
non-outlet impingement (internal impingement), zoals het
postero superior impingement is. Click
hier voor verdere informatie over deze test.
1: J Shoulder Elbow Surg. 2002 Nov-Dec;11(6):595-9.
Related Articles, Links
Magnetic resonance imaging analysis of the subacromial space in the impingement
sign positions.Roberts CS, Davila JN, Hushek SG, Tillett ED, Corrigan TM.
Department of Orthopaedic Surgery, University of Louisville, School of Medicine,
Louisville, KY 40292, USA.
craig.roberts@louisville.edu
2;J Shoulder Elbow Surg. 2000 Jul-Aug;9(4):299-301.
Related Articles, Links
An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer
subacromial impingement signs.
MacDonald PB, Clark P, Sutherland K.
University of Manitoba, St Boniface General Hospital, Pan Am
Surgical Center, Winnipeg, Canada.
|
