Definitie van classificatie van scheuren in de rotator cuff.

Een normale pees van de cuff is 10 tot 12 mm3 dik. Partiële rupturen in de pees communiceren niet naar de subacromiale bursa noch met het glenohumerale gewricht. deze scheuren vindt men (en men onderscheid ze) aan de bursa zijde, in de pees zelf en aan de gewrichtszijde. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen deze soorten en ze goed vast te stellen omdat ze mogelijk iets zeggen over de etiologie van de ruptuur. bijv bij jonge werpers en andere jonge atleten in bovenhandse sporten zoals tennis volleybal zwemmen, zien we vaak JT's (Joint side Tears) scheuren aan de gewrichtszijde, veroorzaakt door internal impingement. De behandeling bij deze vorm van defect aan de cuff is het operatief reven (inkorten) van het anteroinferieure kapsel en niet de subacromiale decompressie.

Voorkomen:

Het is onduidelijk hoe vaak een partiële ruptuur voorkomt omdat intratendineuze laesies enkel bij operatie en MRI zichtbaar worden en MRI vaak partiële rupturen laat zien bij asymptomatische individuen. Enkele studies laten zien dat partiële rupturen vaker voorkomen dan volledige rupturen. Uit andere studies blijkt dat partiële scheuren 2 tot 3 keer meer voorkomen aan de gewrichtszijde dan aan de bursa zijde BT's (Bursa side Tears). Partiële rupturen vindt men meestal in de supraspinatus soms overgaand in de infraspinatus en zelden in de subscapularis. Geïsoleerde laesies in de pezen van de infraspinatus teres minor of subscapularis zijn eerder zeldzaam. Op te merken is hier wel dat de klinische kennis omtrent het klinisch testen van deze structuren tot voor kort in de kinderschoenen stond en er dus mede door kennis gebrek ook niet naar gezocht werd. Ook vandaag de dag zijn nog veel specialisten, artsen en fysiotherapeuten niet in staat cuff laesies te beoordelen. Het MRI en het arthroscopische onderzoek zullen in de toekomst moeten uitwijzen of deze geïsoleerde laesies inderdaad zeldzaam zijn. Partiële rupturen samengaand met of uitdijend naar een intratendineuze laesie kunnen verder ruptureren na het initiële trauma. Spontane genezing (sluiting) van rupturen lijkt onwaarschijnlijk en wordt in twijfel getrokken, echter toch soms waargenomen. Yamanaka en Matsumoto (1) deden een 2 jaar durende follow up met arthroscopisch onderzoek van niet gehechte rupturen en vonden dat van de 40 JT's er 10 % verkleinde, 10 % verdwenen was en 80 % van de laesies vergroot waren. Het gewicht van de arm, de leeftijd, de grote van de scheur, de mate van vascularisatie (doorbloeding), en het aanwezige subacromiale impingement hebben invloed op deze mogelijkheid van genezing. Partiële rupturen kunnen pijnlijker zijn dan totale rupturen (Gschwend(2)). Anderen geven aan dat niet de grote van de cuffrupturen maar dat de mate van irritatie van de bursa subacromiale (bursitis) verantwoordelijk is voor de hoeveelheid pijn. BT's werden als de meest pijnlijke gekwalificeerd en zouden het sneller voor operatie in aanmerking moeten komen.

Fukuda et al (3) en Fukuda (4) delen de symptomen en klachten bij cuff aandoeningen in 2 groepen.
Groep A veroorzaakt door ontsteking van de subacromiale bursa en van de pezen van de cuff,
en B en die veroorzaakt door een scheuring in de cuff.

Categorie A symptomen kunnen we typeren als verschillende vormen van pijn, tekenen van zwelling , impingement, painful arc, positieve lidocaine test, en contractuur (verkorting). deze vorm is mogelijk reversibel na conservatieve behandeling.
Categorie B symptomen laten zien een pos. drop arm sign, crepitus (knarsen, crepeteren), spierzwakte en spieratrofie van de M. infraspinatus en de M. supraspinatus, welke irreversibel zijn met enkel conservatieve behandeling.

Diagnosis of Rotator Cuff Tears
Frederick A. Matsen, III, M.D.
Diagnose van volledige cuffrupturen
De nodige en afdoende criteria voor het stellen van de diagnose van een volledige cuffruptuur zijn:

A. Geschiedenis
Duidelijke functioneel krachtsverlies van de glenohumerale elevatie en/of rotatie
Leeftijd ouder dan 30 gewoonlijk ouder dan 40
De diagnose wordt bevestigd door sterke zwakte optredend na plots onverwacht zware belasting van de arm.Meestal wordt wel een hevige pijn met of zonder geluid in de schouderregio waargenomen.

B. PE (physical examination) Lichamelijk Onderzoek
Zwakke elevatie en/of rotatie
Eventuele atrofiie van de infra en/of supraspinatus. Subacromiale crepetatie. en/of palpabel defect in de rotator cuff.

C.Roentgen
Diagnose wordt mede bevestigd door een humerus hoogstand (craniale migratie kop ten gevolge van cuffruptuur) al of niet met subacromiale spurs.

Diagnosis of Rotator Cuff Tears
by Frederick A. Matsen, III, M.D.
Diagnose van incomplete (partiele ) cuffrupturen
De criteria die bevestigen of sterk den vermoeden dat het om een partiele ruptuur gaat zijn:

A. Geschiedenis
Het in gevaar brengen van de rotator cuff bij activiteieten die de cuff zwaar belasten. Compromitterende cuff belasting.
Mechanismen die beschadigend werken op de cuff, zoals te zware excentrische last op de geleleveerde arm.

B. PE (physical examination) Lichamelijk Onderzoek
Pijn en zwakte bij tests van de totator cuff functie zoals weerstand elevatie en weerstand exorotatie. Diagnose meer bevestigd ook door subacromiale crepitance

C. Roentgen
Diagnose wordt mede bevestigd door een humerus hoogstand tov het acromion en glenoid (craniale migratie kop ten gevolge van cuffruptuur) al of niet met subacromiale spurs.

D. Definitieve vaststelling;
Definitieve bevestiging van een incomplete ruptuur door een expert gebruikmakend van de volgende technieken.

• arthrografie
  
• arthroscopie
  
• open procedure (operatie met litteken)
  

De Conservatieve Behandeling van partiële cuffrupturen:

De gekozen behandeling moet dan ook goed beoordeeld worden op basis van deze gegevens. Vandaar dat ook wij veelal pleiten voor langdurige intensieve fysiotherapeutische behandeling bij partiele rupturering als gevolg van degeneratieve processen en/of door trauma en bij het impingement syndroom van de schouder.

De resultaten zijn veelbelovend. Wij hebben geen mogelijkheid vanuit onze praktijk de resultaten goed wetenschappelijk te vergelijken maar in de regel is afhankelijk van de ernst goerd tot praktisch volledig herstel mogelijk. De eerste behandelingen moeten intensief gedaan worden en wel 6-12 weken, 2 x wekelijks waarbij met name een stringent automobilisatie programma in combinatie met intensieve fricties van de gelaedeerde subacromiale weke delen er zorg voor moeten dragen dat de ruimte voor de weke delen wordt vergroot en dat de weke delen zelf in diameter kleiner worden. Vaak zijn verhardingen voelbaar die ook duidelijk subacromiaal of subligamentair crepetatie en pijn veroorzaken. Deze verharde delen zijn soms, echter wellicht vaker niet als kalksporen zichtbaar op de röntgen foto. Fricties moeten hier leiden tot verhoging van de elasticiteit van het weefsel, afname van de hardheid van het weefsel en toename van doorbloeding in dit verlittekende getraumatiseerde weefsel.

De oorzaak van het impingement zeker wanneer een insufficiënte houding wordt gevonden (in het onderzoek van statiek en beweging), moet mede worden aangepakt. Vaak zal daarom de mobiliteit van het scapulothoracale gewricht en de thoracale extensie en rotatie goed worden bekeken en zo nodig worden gemobiliseerd. Veelal zal dus een oefenprogramma rugoefeningen bevatten ter mobilisatie en versterking van rotatie en de extensie (strekking) van de wervelkolom. Na deze periode van 6-12 weken zal er bij toename van het pijnvrije gewrichtsspel (joint play), aan de stabiliserende en coördinerende functie van de (resterende) cuffspieren worden gewerkt. Deze functie is essentieel, zeker wanneer we ons realiseren dat overbelasting van deze cuff een van de oorzaken is van subacromiaal impingement.

Vermoeidheid van spieren treedt met het ouder worden sneller op, en de belastbaarheid is deswege minder. De controle van de cuff is vaak voelbaar en zichtbaar minder bij ouderen vanaf 40 45 jaar. Vanaf deze leeftijd is ook het voorkomen van schouderklachten groter! De cuff speelt dus zeker een belangrijke rol in de behandeling, een rol die tot aan het eind van de behandeling blijft.

*Zeker wanneer patiënten jaren klachten hebben gehad en een goed resultaat is bereikt moet een oefenprogramma voorlopig zo niet altijd blijven.

Dit oefenprogramma zal bestaan uit:

1. Enkele automobilisatie oefeningen om de gewrichtsbeweeglijkheid goed te houden
   
2. Spiertraining met een elastische band (reebok tube) met welke isometrische cuffoefeningen worden gedaan.
   
3. Ook enkele uiterst langzaam uitgevoerde grote bewegingen met een kleine halter zijn uiterst geschikt om controle, stabiliteit en bewegingsgevoel te trainen.

Een klinisch herstelde schouder is een schouder waarbij de ontstekings symptomen en klachten duidelijk verminderd of verdwenen zijn doordat de mechanische stoornis waardoor deze werden opgeroepen is verdwenen. Deze situatie kan zich voordoen wanneer de mechanische insufficiëntie van de geruptureerde cuffdelen wordt gecompenseerd door nog aanwezige cuffdelen en andere spieren van de schouder.(Fukuda et al 1996 en 1990). De oorzaak van de klacht bepaald de keuze van behandeling. Het is dus zeker van essentieel belang in ieder geval goed te onderscheiden tussen een cuff letsel veroorzaakt door impingement alleen dan wel op basis van instabiliteit. Het behandelen lokaal van het letsel is van secundair belang.( McConville en Iannotti 1999).

Codman1934, schreef dat complete rupturen geen adhaesies vormen, terwijl de incomplete partiële dit wel doen. Een contractuur van het posterieure kapsel moet behandeld worden met progressief rekken in adductie en endorotatie. Horizontale adductie oefeningen adviseert men om dit achterste kapsel los te maken. Als de pijn minder wordt en de bewegingsvrijheid toeneemt, zijn krachtoefeningen van de cuff spieren en de scapulothoracale spieren van belang om het bewegings mechanisme van de schoudergordel te normaliseren. Progressieve weerstandsoefeningen met een elastiek of halters worden verder aanbevolen om de situatie verder te versterken.

Diagnostiek: Als een vermoeden van een partiële dan wel volledige ruptuur van de cuff blijkt uit een klinisch onderzoek zal mogelijk zeker wanneer therapeutisch kan worden ingegrepen verder diagnostiek onderzoek worden gedaan.

Echografie:
Een echografie van de schouder is een volledig niet-invasief onderzoek. Het is volledig pijnloos en verschaft interessante informatie over de toestand van de rotator cuff van het schouder gewricht. De medische beeldvorming via een echografie komt tot stand door het aanbrengen van een gel op de huid en vervolgens onderzoeken van het aangetaste gewricht met een sonde die echo's uitzendt en registreert. De informatie die op deze manier bekomen wordt geeft ons inzicht in de toestand van de rotator cuff. Echter accuraat is dit enkel bij volledige rupturen en niet bij partiële rupturen (Wiener en Seitz 1993). Volgens hen is het zeer moeilijk scheuren te onderscheiden van litteken weefsel binnen de pees en kleine volledige scheuren. Kleine defecten kunnen gemist worden (Brenneke en Morgan 1992).

MRI:
In enkele gevallen wordt een MRI (magnetische scan) gemaakt om een scheur in de spieraanhechting (in de rotator cuff) op te sporen. Een MRI is niet noodzakelijk voor een juiste diagnose. Behalve voor alle andere pathologie kan het MRI in tegenstelling tot de echografie beter de partiële cuff laesie ontdekken. Hierbij moet wel worden aangegeven dat zowel bij de Echo als bij het MRI ook bij asymptomatische schouders (schouders van individuen zonder klachten) partiële en volledige rupturen worden aangetroffen (Sher et al 1995).
Heel belangrijk dus de samenhang tussen een degelijk uitgevoerd klinisch onderzoek en correlerende beeld vormende bevestiging van de klinische bevindingen voor een goede diagnose.

Operatieve ingrepen van gediagnostiseerde partiële en kleine volledige rupturen worden overwogen als de pijn hevig is en de klachten reeds lang aanwezig zijn en conservatieve therapie langer dan 1/2 of 1 1/2 jaar geen of te weinig resultaat opleverde!