Praktijk Manuele Therapie en Fysiotherapie

R.M. & J.W.Boonstra
Santpoorterstraat 1B 2023 DA Haarlem 023 5260909
"What you resist persists"
"Rust roest"

http://www.schouder.tk
http://www.diagnostiek.freeler.nl

Frozen shoulder
Capsulitis adhaesiva

• De behandeling
• Zelftests: diagnostiek
• Therapeutische principes behandeling

• Instabiliteit
• Impingement
• Passieve structuren

Impingement syndroom

• Behandeling Impingement syndroom Conservatief

• Behandeling Impingement Operatief

Richtlijnen corticosteroïden
Infiltratie hoeveelheden / volumina

Schouder Bursitis
Slijmbeursontsteking

• Therapeutische principes behandeling

• Oefenprogramma bij acute Bursitis
  stijve schouder {frozen shoulder} voorkomen

Spierscheuren in de schouder
volledige en partiele rupturen van de Cuff ofwel Schoudermanchet

• Operatieve Ingreep bij ruptuur
  
• Behandeling Rupturen conservatief

Wat is manuele therapie?  Wat doet de manueel therapeut?

Schouder Instabiliteit
Luxatie en Subluxatie; anatomie en uitleg

Behandeling conservatief na Traumatische Primaire Anteriore Glenohum. Luxatie

Het AC-gewricht
Instabiliteit Arthrose van acromio claviculaire gewricht etc

MRI beelden van de schouder.

Grotere of kleinere letter op deze site:

In Internet Explorer: Kies op de menubalk van uw browser Beeld > Tekengrootte > kleiner respectievelijk groter.

In Netscape: Klik in de menubalk van uw browser op de kleine letter A of op de grote letter A.

Impingement Tests

in volgorde van belangrijkheid. Belangrijkheid specifiteit en sensitiviteit.
Verschilt enorm in literatuur!!

Neer test

Hawkins test

Painfull arc
Bekend !

Empty can (Jobe Sign)
(impingement en + bij part. ruptuur en tendinitiden.)

Exorotatie
weerstand in 0 graden abduktie.

IRRS test
Internal Rotation Resistens Test (Secundair Impingement.) = op basis van instabiliteit Cuff rupturen [part. rupturen] of tendinitiden Cuff-Funktie

Lift-off test
voor de subscapularis functie

Gemodificeerde lift-off. Napoleon test

CILO Test
Crista Iliaca Lift Off Test

IRLS Internal Rotation Lag Sign
voor de M. subscapularis funktie.

Drop sign
voor M. supra en M. infraspinatus.

Drop-Arm test
Denk aan pijn, impingement, Bursa subdeltoidea {subacromialis}

ERLS External Rotation Lag Sign  
voor de M.infraspinatus.

Speed Test
test voor M. biceps brachii pathologie.

Yergason
voor tedinitis en bicepspees instabiliteit

Neer test

Bij deze impingement test wordt gekeken of er een inklemmend moment is van de weke delen tussen het acromion ligamentum coracoacromiale complex en het tuberculum majus massief. Om foutieve uitkomsten te voorkomen adviseer ik de schoudergordel in depressie te houden zodat bijv het Artic. acromioclaviculare niet als pijnlijk gewricht kan opspelen en een foutieve uitkomst geeft. Het is een passieve test waarbij de arm door de onderzoeker in endorotatie positie naar de eindgrens wordt gebracht. De test is positief als pijn optreed in de eindgrens van de beweging.

De Hawkinstest

Vanuit 90 graden flexie en lichte adduktie wordt een gedoceerde korte beweging gemaakt naar de eindgrens van de endorotatie vanuit deze 90 graden flexie positie. Het verdient aanbeveling met de linker hand [zie plaatje] de elevatie van de schoudergordel tegen te gaan. Deze stand is waarschijnlijk ivm het goed kunnen omvatten van de in dit geval re arm het best uit te voeren in stand met een zittende patiënt. Het is een impingement test die de weke delen tussen het acromion en het tuberculum majus humeri comprimeert. De test is positief als er pijn wordt aangegeven. Voer de test uit in verschillende posities rondom deze 90 graden, dit, omdat soms het getraumatiseerde of geïrriteerde ontstoken weke delen gebied bijzonder klein is, en het inklemmende moment gezocht moet worden. Herhaling is dan ook in het laatste geval belangrijk om het impingement te kunnen bevestigen. Start met kleine voorzichtige pulsen omdat het heel gemeen pijn kan doen.

Painfull Arc

De painfull arc is een symptoom van pijn {passage pijn} in een traject van een actieve beweging van de arm, waarbij de patiënt gevraagd wordt de armen langzaam gestrekt te heffen naar boven. Het beste met een "scaption beweging {is abduktie beweging in het scapulaire vlak}" In de eerste 60 tot 80 graden van de beweging zal er geen pijn van betekenis zijn en ook in het traject van 120/140 graden tot maximaal heffen zal de pijn vrijwel helemaal weg zijn. In het rode gebied echter treed inklemming op van weke delen subacromiaal. Zowel omhoog als omlaag zal dit pijnlijke traject aanwezig zijn.

Jobe Test of Empty Can Test

Hierbij wordt druk gegeven door de onderzoeker naar onder op de passief geplaatste gestrekte armen van de patient.
Armen patiënt in 80/90 graden scaption {abduktie}, gestrekt en de duimen wijzen naar onder{endorotatie [empty can]}.
De test is positief als er pijn wordt aangegeven soms al zonder de weerstand.
Als bij een positieve empty can test bij herhaling van de weerstand in lagere abductie posities het testen niet of veel minder pijnlijk is, pleit dit voor inklemmingspijn van weke delen tussen tuberculum majus massief en de fornix.{dak: acromion en lig coracoacromiale}.
Bij een scheuring van het spierweefsel van de schoudermanchet {met name van supraspinatus en infraspinatus} zal de test met name positief zijn door het onvermogen van de patiënt de positie te handhaven. Hij zal aangeven zwak te zijn, of bij grote scheuren, aangeven de positie niet vast te kunnen houden. In een positie van de armen langs het lichaam zal de weerstand tegen abductie gepaard gaan met zwakte en/of neiging tot elevatie van de schoudergordel.

Exorotatie tegen weerstand

Vanuit o graden abductie, de 0 positie exorot/endorot en 90 graden flexie elleboog geeft de onderzoeker druk naar binnen terwijl de patiënt probeert de arm op de plaats te houden (Hij spant zijn exorotatoren aan). Bij pijn kan dit indicatief zijn voor subacromiale impingement problematiek. Als differentaal diagnostiek kan de weerstand exorotatie ook in bijv 45 graden abduktie worden uitgevoerd of 90 graden flexie. Als dan de pijn niet aanwezig is en de patiënt kan volle kracht genereren pleit dit nog meer voor subacromiaal impingement. In 90 graden abduktie zou exorotatie tegen weerstand van de onderzoeker juist weer wel wijzen op een subacromiaal impingement (IRRS test negatief) (= Subacromiaal outlet impingement).

IRRS test

fig.a

fig.b

"The I nternal R otation R esistance S trength Test. Ook wel afgekort met IRRST

Vanuit een abduktie van 90 graden (scaption) en een 90 graden gebogen elleboog wordt weerstand gegeven aan endorotatie en aan exorotatie.

Uitvoering:

* Arm patiënt in 90 graden abduktie en in 70/80 graden exorotatie.

* De onderzoeker staat achter meer naast de patiënt.

* Er wordt weerstand gegeven naar voren voor exorotatie van de patiënt (fig.a)

* Er wordt dan weerstand gegeven naar achteren voor endorotatie van de patiënt (fig.b)

De IRRS Test is positief als naast het positief zijn van andere impingement tests er een goede exorotatie kracht is (fig.a) en schijnbare zwakte in endorotatie richting (fig.b).Een negatieve test (meer zwakte en waarschijnlijk pijn exorotatie kracht (fig.a)) wijst op een subacromiaal outlet impingement.

Een positieve test indiceert een intra-articulaire non-outlet impingement, terwijl een negatieve test wijst op een subacromiaal outlet-impingement.

Zaslav 1 ontwikkelde een IRRS test om te kunnen onderscheidden tussen een outlet {subacromiaal} en non-outlet {intra-articulaire} als oorzaken van schouderpijn bij patiënten met positieve impingement symptomen. De test bleek een 88% positieve voorspellende waarde te hebben, een 96% negatief voorspellende waarde, een specificiteit van 96%, en 94% "accuracy"te hebben.

De biomechanische verklaring achter het positief worden door een eerder schijnbare zwakte van de endorotatie is als volgt: door weerstand te geven in 80/85 graden exorotatie aan de endorotatie wordt de kop naar anterior getrokken tegen de voorrand van het glenoid en labrum. Er ontstaat tevens spanning in het complex van origo en pees lange bicepskop en superiore "capsulo labral complex" Zodat pijn {van de bicepspees en SLAP laesie veroorzaakt door de subtiele anteriore instabiliteit (subluxatie)} manifest wordt in deze pose en als een zwakte van de endorotatie merkbaar wordt. ("pain inhibition").
De anteriore beweging van de humeruskop veroorzaakt pijn door het samenkomen van rotator cuff en de superiore (dorsale?) glenoid rand. Deze test lijkt vooral zinvol om subtiele vormen van internal en secundair impingement op basis van glenohumerale instabiliteit te traceren bij jonge patiënten!!!

De Lift-Off Test

Om de funktie van de subscapularis te testen wordt de arm in de endorotatie positie geplaatst met de hand op de lage rug. Dan wordt gevraagd de hand weg te nemen van de rug. Als dit niet mogelijk is, is de test positief. Echter als de patiënt in staat is de hand toch weg te nemen door sterke retroflexie cq extensie van de bovenarm waardoor ook de endorotatie component merendeels weg valt is dit zeer indicatief voor insuficientie van de M. subscapularis.

Een belangrijk instrument voor fysiotherapeuten om de m. subscapularis op zijn functie te testen is de lift-off test. Bij deze test worden de andere endorotatoren in een passief insufficiënte positie gebracht terwijl de subscapularis nog in staat is een beweging uit te voeren. De lift of test is op zijn waarde getest in enkele studies en ook deze geven een goed beeld van de onvolkomenheden van deze test en de mogelijkheid hem beter uit te voeren.

Verder kan ik uit mijn eigen ervaring met patiënten met een geïsoleerde subscapularis uitval vertellen dat er ook in andere posities duidelijke aanwijzingen zijn dat de het gemis van de M. subscapularis tot substitutiebewegingen aanleiding geeft.

Wanneer de patiënt gevraagd wordt de hand op de buik te drukken op navel hoogte {zie ook gemodificeerde lift-off test ofwel de Napoleontest} zien we de volgende verschijnselen:

* Krachtsvermindering in vergelijk met de andere zijde.

* Neiging elleboog naar dorsaal te bewegen dus onderarm weg uit frontale vlak en naar sagitale vlak

* Neiging tot protraktie van de schoudergordel [ vermoedelijk om de momentarm van de andere endorotatoren zoals de m. pectoralis major te verbeteren] [fig. hieronder.uit Kapandji 1983}

Uit het plaatje hierboven is zichtbaar dat de hoek tussen de m. pectoralis en de m. subscapularis ongeveer ><60 graden zal bedragen.

Op speciaal verzoek vandaag 13-dec 2002 voor Paula S. een rekoefening die

zowel de M. Subscapularis rekt alswel het ventrale kapsel bij bijv een Frozen Shoulder beeld in de laatste fase.

Napoleon Test {gemodificeerde lift-off Test}

Bij deze test wordt de patiënt gevraagd de hand op zijn buik te drukken terwijl de onderzoeker tracht deze van de buik weg te trekken. De test is positief als duidelijk de kracht nihil is in vergelijk met de gezonde zijde Meestal zal wanneer er een geïsoleerde of partiele ruptuur is van de M. subscapularis een uitwijk beweging worden gemaakt met de bovenarm die naar extensie word getrokken wat tevens de endorotatie hoek verminderd. Andere endorotatoren met een in deze positie gunstigere hefboom werking als de M. pectoralis major en de M.lattissimus dorsi worden dan ingezet om het gemis van de subscapularis te compenseren.

CILO Test

CILO Test ofwel de Crista Iliaca Lift Off test:

Ander alternatief om de funktie van de M.subscapularis te beoordelen is de CILO Test ofwel de Crista Iliaca Lift off test

Wanneer de patiënt gevraagd wordt de handen in de zij te zetten, op de Crista Iliaca met de duim naar achteren en met de boven en onderarmen blijvend in het frontale vlak. En er wordt hem gevraagd de handen enkele cm zijwaarts weg te nemen van de Crista, zullen er de volgende problemen ontstaan voor de pt. met een complete M. subscapularis ruptuur.

* De onderarm zal uit het frontale vlak komen en neigen naar voren De hand komt naar voren en de elleboog naar achteren.

* Er zal een sterkere protraktie ontstaan aan de aangedane zijde zijn, mogelijk reeds bij de voorbereiding en die sterker wordt bij het optillen cq wegnemen van de hand van de Crista.

* Als patiënt wel instaat is deze positie te houden maar pijn krijgt kan dit duiden op een tendinitis

Kenmerken volledige rupturering van de M. subscapularis:

* Verder wordt in de anamnese een gevoel van onzekerheid en krachtsverlies aangegeven bijv. bij het sturen in de auto zwembewegingen en het klemmen van dozen voor het lichaam.

* Een meer ventrale positie van de humeruskop in rust zal zichtbaar zijn en de passieve ventraal verplaatsing van de humeruskop zal nog makkelijker zijn.

* De passieve exorotatie is vergroot en mogelijk eindstandig pijnlijk.

* Een mogelijkheid is operatie bij een irreparabele M. subscapularis.

IRLS Internal Rotation Lag Sign

The IRLS:
Een meer gevoelige test om insufficiëntie van de endorotatoren en voornamelijk de M. subscapularis vast te stellen is de IRLS. De patiënt in zit. De onderzoeker plaatst de onderarm van de patiënt in 20 graden extensie en maximale endorotatie met de hand weg van de rug en met de handpalm gericht naar achteren. De onderzoeker laat dan de pols los en blijft de elleboog ondersteunen. De test is positief als de patiënt de positie niet kan vast houden. De mate van het niet kunnen houden van deze endorotatie positie is de mate van "lag".
Een ander fenomeen dat bekeken moet worden als er een positieve lift-off test of IRLS wordt gevonden is de volgende niet officiële test maar een waarneembaar feit vergelijkbaar met de drop-arm test of IRLS sign. Een actief niet stabiliseerbare positie.

Volledige ruptuur van de M. subscapularis:
Arm in 90m graden flexie, gestrekt en geexoroteerd met 10 graden horizontale adduktie (duim volledig naar buiten wijzend (zie fig. 7) . Wanneer deze positie passief door de onderzoeker wordt aangebracht, een soort placing met goede depressie schoudergordel en niet al te sterke laterorotatie en protraktie van de scapula en de patiënt wordt verzocht deze positie te houden zal de schouder eleveren en er een voelbare en zichtbare ventrale en craniale verschuiving plaats vinden van de humeruskop. De arm zal ook tov de schoudergordel zijn positie verliezen. Dit is een eigen bevinding en is in de literatuur naar mijn idee nog niet beschreven. De biomechanisch verklaring is dat de lange bicepspees in 90 graden Flexie en exorotatie adduktie geen hefboomwerking kan hebben en ook de M. supraspinatus en M. infraspinatus door de exorotatie en hor. adduktie positie geen arm hebben cq geen vat hebben op het handhaven van deze positie.

	Fig. 7
Testpositie van boven af gezien om insufficiëntie van de M. subscapularis vast te stellen

Drop Sign

De Drop Sign is een minder gevoelige maar wel meer specifieke test voor patiele scheuren in de M. supraspinatus en M. infraspinatus vergeleken met de E xternal R otation L ag S ign. Deze test wordt uitgevoerd met de patiënt in zit met de arm in 90 graden abduktie en volledige exorotatie. De onderzoeker houd nu de elleboog ondersteund ( dus anders dan hier boven in dit plaatje) en laar de pols los. Terwijl de patiënt gevraagd wordt de hand daar te houden. De mate waarin de arm in endorotatie valt is de mate van "Lag".

Drop Arm Test

Een mogelijke scheuring van de rotator cuff (schoudermanchet spieren) kan geëvalueerd worden met de deze drop arm test. Bij deze test wordt de arm van de patiënt passief in maximale elevatie gebracht waarna deze de arm langzaam zijwaarts laat zakken naar de heup. Vaak als er sprake is van een scheur zal de arm de laatste 90 tot 100 graden bijna vallend afleggen. De eerste 90 graden van maximaal 190 naar boven wordt door de deltoideus gecontroleerd die dan nog een gunstige hefboomwerking heeft op de positie van kop in kom. Echter vanaf 100 graden veranderd deze hefboomwerking en zal de cuff het centreren moeten overnemen . In geval van een grotere laesie is dat dus niet goed mogelijk en zal de arm verder te snel en ongecontroleerd afleggen.

ERLS External Rotation Lag Sign

Dit is een specifieke test om de mate disfunctie cq insufficiëntie van de exorotatoren van de cuff te verifiëren. De test wordt uitgevoerd in zit. De arm wordt passief in een positie gebracht van 20 graden elevatie en in een vrijwel maximale exorotatie van de schouder met een 90 graden gebogen elleboog.
De onderzoeker ondersteunt de elleboog en laat de pols los. De patiënt is gevraagd de arm in deze positie te houden. De mate waarin de exorotatie verloren gaat bepaald de mate van verlies aan exorotatorenkracht {lag} =het verschil tussen actieve en passieve ROM. Test voor cufflaesie exorotatoren.

Lag = "not keep up with". Engelse vertaling uit The advanced learner's dictionary of current English.

Speed's Test of Speed's Manouvre

Dit is een aktieve test waarbij de lange kop van de Biceps met name de pees wordt getest op instabiliteit pees in de sulcus bicipitalis, tendinitis, en SLAP leasie. Bij pijn in de regio van de bicepspees proximaal is de test positief.

Uitvoering
De arm in een 50 a 60 graden flexie positie. De elleboog in een 15 a 20 graden flexie positie. En de onderarm gesupineerd. {handpalm naar boven (zie plaatjes)}
Nu word weerstand gegeven aan de flexie.

Yergason Test

Wat wordt er getest:
De biceps pees {lange} tendinitis, evt. positief bij Slap lesion.
Hoe wordt er getest:
Flexie elleboog van 90 graden, duim wijst omhoog, dus onderarm in neutrale positie.
Hoe wordt er getest:
De onderzoeker omvat de pols zie plaatjes en geeft weerstand aan supinatie en flexie elleboog.
De test is positief bij pijn! in de bicipitale groeve

De Yergason Test om lange biceps pees te subluxeren. Zie hieronder voor uitleg en plaatje luxatie

Instabiliteit van de Bicepspees

Middels de Yergason test en de Speed's test is een pathologie van de bicepspees te onderscheiden van andere aandoeningen van de schouder. Met name bij werpers maar ook na traumata met veel kracht kan de bicepspees zich losmaken uit de groeve tussen tuberculum majus en minus {sulcus intertubercularis} en zich naar mediaal verplaatsen alwaar hij een gevaar vormt voor de insertie regio van de M. Subscapularis. En tevens de endorotatie tot een pijnlijke beweging zal maken. Operatief ingrijpen is mogelijk door het fixeren van de pees in de groeve.

Surgical treatment of lesions of the long head of the biceps. Dines D, Warren RF, Inglis AE. 1882

Biceps lesions secondary to disorders of the bicipital groove can be treated by tenodesis. Instability of the biceps tendon can be difficult to evaluate preoperatively. Arthrography was noted to be diagnostic in dislocation of the biceps tendon.

Oorzaken

1. Scheur in eroverliggende M. Subscapularis
2. Ondiepe groeve ; aanleg!
3. Trauma bij jonge patienten. Abductie exorotatie traumata {werpen}

Kan ook gebruikt worden om instabiliteit van de lange bicepspees te testen die ontstaat door scheuring van het retinaculum bicipitalis De onderzoeker buigt de elleboog 90 graden en onderarm gesupineerd, de schouder is ontspannen. De onderzoeker trekt dan de elleboog naar onder {tractie aan de schouder} en tracht tevens de schouder te exoroteren, de patiënt geeft weerstand hieraan. Ook kan de hand die tractie geeft gebruikt worden om te palperen in de sulcus bicipitalis om de subluxatie te palperen. [Sub]Luxatie van de pees betekent een positieve test.