Intake - Vragenformulier

U bent van harte welkom bij de Paramedische Schouderkliniek! 

Als nieuwe patiënt vragen we u om het online vragenformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Hiermee kunnen we voordat uw eerste afspraak plaatsvindt alvast een persoonlijk dossier met behandelplan aanmaken.

Voor vragen over de inschrijving kunt u altijd telefonisch contact opnemen, op werkdagen bereikbaar via 023 526 09 09.

Stap 1 - Contactgegevens

Geslacht: Man Vrouw
Roepnaam: *
Voorletters: *
Achternaam: *
Geboortedatum: *
Beroep: *
Adres: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon thuis: *
Mobiel:
Telefoon werk:
E-mailadres: *

Stap 2 - Verzekeringsgegevens

Huisarts geslacht: Man Vrouw
Huisarts initialen *
Huisarts naam: *
Huisarts telefoon: *
Verzekeraar: *
Verzekeringsnummer: *
BSN (sofi) nummer: *
Type legitimatie: Paspoort Rijbewijs
Nummer legitimatiebewijs: *

Stap 3 – Medische gegevens

Bent u momenteel onder medische behandeling of controle? Nee Ja
Bent u de laatste 5 jaar ernstig ziek geweest of geopereerd? Nee Ja
Gebruikt u medicijnen? Nee Ja
Heeft u last van bloedingen? Nee Ja
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Nee Ja
Bent u ergens allergisch voor? Nee Ja, specificeer hieronder:
Indien allergisch, waarvoor?
Heeft u wel eens problemen bij of na een verdoving ondervonden? Nee Ja
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis, Aids)? Nee Ja, specificeer hieronder:
Indien besmettelijke ziekte, welke?
Vrouwen: bent u zwanger? Nee Ja, specificeer hieronder:
Indien zwanger, hoelang? maanden
Wat is uw klacht? *
Bent u al eerder voor deze klacht in behandeling geweest? Nee Ja
Wie was uw laatste fysiotherapeut? *
Wanneer was uw laatste bezoek aan de fysiotherapeut? * maanden geleden
Bijzonderheden welke benoemd moeten worden:

Controleer uw gegevens en druk op verzenden.

Vorige Verzenden